شیردهی, مراقبت تکاملی

تاثیر مراقبت آغوشی بر تغذیه انحصاری با شیر مادر زنان نخست زا

مهین کمالی فرد: کارشناس ارشد مامایی، مربی دانشکده پرستاری و مامایی تبریز

دکتر محمد حیدر زاده: فوق تخصص نوزادان، استادیار دانشکده پزشکی تبریز

دکتر مرتضی قوجازاده: دکترای فیزیولوژی، استادیار دانشکده پزشکی تبریز

مرضیه محمدی: کارشناس ارشد مامایی (نویسنده رابط)

Email: mzh.mohammadi@yahoo.com

پذیرش: 8/12/88 دریافت: 19/2/89

چکیده

مقدمه: آینده جامعه به سلامت کودکان آن جامعه بستگی دارد، لذا ضرورت دستیابی به بهترین شیوه تغذیه در کودکان با توجه به نقش آن در رشد و تکامل ذهنی و شناختی کودک به خوبی قابل درک است. از آنجا که در فرهنگ های مختلف عکس العمل های متفاوتی نسبت به مداخلات حین تولد مشاهده شده است، لذا با قاطعیت نمی توان گفت آیا مراقبت آغوشی در کشور ما نیز نتایج مثبت به همراه خواهد داشت. بنابراین، هدف این مطالعه بررسی تاثیر مراقبت آغوشی بر تغذیه انحصاری با شیر مادر نخست زایان می باشد.

مواد و روش ها: در این مطالعه نیمه تجربی 80 مادر نخست زا بستری در بیمارستان الزهرا (س) که نوزاد سالم و زنده به دنیا آورده بودند به طور تصادفی انتخاب شده و به طور تصادفی در دو گروه مراقبت آغوشی و مراقبت روتین بیمارستان تقسیم شدند. بعد از روا و پایا نمودن ابزار، داده ها در ابتدا با استفاده از چک لیست حاوی مشخصات فردی – اجتماعی و اطلاعات بارداری و زایمان و پرسشنامه تغذیه انحصاری با شیر مادر پس از ماه چهارم تولد با تماس تلفنی جمع آوری شد، تجزیه و تحلیل آماری یافته ها به وسیله آزمون های آماری توصیفی، تفاوت میانگین، کای دو و آزمون دقیق فیشر انجام شد.

یافته ها: نتایج حاکی از آن بود که میانگین طول مدت تغذیه انحصاری در گروه آزمون به طور معنی داری بیشتر از گروه کنترل بوده است (04/0 p=).

بحث و نتیجه گیری: مراقبت آغوشی بلافاصله بعد از زایمان بر طول مدت تغذیه انحصاری موثر است و از آنجایی که مراقبت آغوشی دارای فواید فراوانی است و امکان انجام آن در هر مکانی وجود دارد انجام روتین این روش در بیمارستان ها توصیه می شود.

کلمات کلیدی: مراقبت آغوشی، تغذیه انحصاری شیر مادر، نخست زایان

مقدمه

دنیای امروز شاهد یک حرکت جهانی در بازگشت به ترویج شیر مادر می باشد (1). صندوق حمایت از کودکان سازمان ملل (یونیسف) در بخشی از بیانیه خود به مناسبت هفته جهانی تغذیه با شیر مادر در سال 2007 اعلام می کند که تغذیه با شیر مادر سالانه جان 3/1 میلیون کودک را در جهان از مرگ حتمی نجات می دهد. این در حالی است که سوء تغذیه  عامل بیش از 50 درصد مرگ در میان کودکان زیر 5 سال در جهان می باشد. در یک کشور در حال توسعه کودکی که با شیر مادر تغذیه می کند سه برابر کودکی که با شیر مادر تغذیه نمی کند شانس زنده ماندن دارد (2). سازمان جهانی بهداشت تغذیه انحصاری با شیر مادر را از بدو تولد تا پایان 4 تا 6 ماهگی و سپس ادامه آن به طور غیرانحصاری و همراه با تغذیه تکمیلی تا 2 سالگی را جهت دستیابی به رشد و تکامل ذهنی، شناختی و جسمی کودک مطلوب ترین نوع تغذیه عنوان کرده و آن را بسیار با اهمیت می داند (3). سامان جهانی بهداشت در سال 2003 طی گزارشی از 94 کشور جهان اعلام نمود که 35 درصد شیرخوران تا 4 ماهگی به طور انحصاری  با شیر مادر تغذیه می شوند (4) .

طبق گزارش وزارت بهداشت و درمان در سال 86 تنها 28 درصد از نوزادان زیر 6 ماه در ایران از تغذیه انحصاری با شیر مادر بهرمند شده اند و بیش از نیمی از این نوزادان قبل از 4 ماهگی از تغذیه انحصاری با شیر مادر محروم شده بودند (2). یکی از گام های مهم « اقدامات ده گانه برای تغذیه موفقیت آمیز کودک با شیر مادر» منتشر شده از طرف یونیسف، تشویق به برقراری تماس پوست با پوست بین مادر و نوزاد طی نیم ساعت اول پس از تولد و تغذیه نوزاد در طی یک ساعت اول پس از تولد است (5). از سال 2007 سازمان بهداشت جهانی و یونیسف شعار هفته جهانی تغذیه با شیر مادر را به اهمیت تغذیه در ساعات اولیه اختصاص داده است و عقیده دارند که اگر همه مادران دنیا در یک ساعت اول زایمان با نوزاد خود تماس پوست با پوست داشته باشند و به او شیر بدهند و 6 ماه کامل به جز شیر خود غذا یا شیر دیگری به شیرخوار ندهند از این طریق می توان جان بیش از یک میلیون نوزاد را در سراسر دنیا از مرگ نجات داد (2).

برقراری تماس پوست با پوست باعث بهبود وضعیت تنفسی و رفتارهای  ارادی، افزایش وزن تنظیم درجه حرارت بدن نوزاد شده و همچنین، هم بستگی بین مادر و نوزاد تولید شیر را افزایش می دهد (6). در مراقبت آغوشی  که برای اولین بار در سال 1979 در کلمبیا اجرا شد و منجر به ترخیص زودرس نوزادان نارس گردید.

اجرای این روش در برزیل برای اولین بار در سانترزاریست در اوایل دهه نود آغاز شد و کاربرد آن در سال 1999 مورد تایید وزارت بهداشت قرار گرفت (7).

واژه کانگورو از روشی شبیه به مراقبت این حیوان کیسه دار از فرزندش برگرفته شده است. وزارت بهداشت و درمان ایران نام مراقبت مادرانه آغوشی را برای آن برگزیده است (8). سازمان جهانی بهداشت نیز برقراری این تماس را در دقایق و ساعات اولیه پس از تولد حداقل به مدت 30 دقیقه توصیه می کند (3). با توجه به اینکه میزان تغذیه انحصاری شیر مادر به نسبت نامطلوبی در ایران ادامه دارد و با عنایت به اینکه ترویج شیر مادر با تاکید بر مراقبت ها و اقدامات حمایتی جهت بهبود شاخص های تغذیه ای با شیر مادر، یکی از اولویت های برنامه های بهداشتی در سراسر جهان می باشد (2) و مراقبت آغوشی روشی است که هنوز به طور رایج در کشور ما مورد استفاد قرار نمی گیرد و طبق نظر نامسن تماس پوستی بین مادر و نوزاد بلافاصله بعد از تولد با هر طول مدتی از چند دقیقه تا چندین ساعت می تواند اثرات مثبت فراوانی داشته باشد (9) ، با این وجود مطالعات ضد و نقیضی درباره تاثیر مراقبت آغوشی بر طول مدت تغذیه انحصاری با شیر مادر وجود دارد. (12، 11، 10).

بنابراین، انجام تحقیقی با هدف تعیین تاثیر مراقبت آغوشی بر طول مدت تغذیه انحصاری  با شیر مادر، ضروری به نظر می رسد.

مواد و روش ها

این پژوهش از نوع مداخله ای نیمه تجربی بود. نمونه های آن شامل 80 مادر نخست زای مراجعه کننده به مرکز آموزشی – درمانی الزهرا (س) تبریز در سال 1388 با سن 35-18 سال، حاملگی ترم (37-41 هفته) و تک قلو، نداشتن مشکل آناتومیک و هرپس پستان در هر دو سینه مادر، داشتن شماره تلفنی برای تماس، داشتن حداقل سواد ابتدایی و راضی به شرکت در مطالعه بودند که بر اساس جدول اعداد تصادفی به طور تصادفی 40 نفر در گروه مراقبت آغوشی (گروه آزمون) و 40 نفر گروه مراقبت روتین بیمارستانی (گروه کنترل) قرار گرفتند، معیار های ورود و خروج از مطالعه برای هر دو گروه اجرا گردید. جهت تعیین حجم نمونه با در نظر گرفتن 50 درصد موفقیت در نخست زایان با تماس آغوشی و توان 80 درصد و افزایش 25 درصد ( برای افزایش موفقیت از 50  % به 75 % ) و با 05/0 = a ( دو دامنه) تعداد 80 نفر (40 نفر برای هر گروه) برآورده شد که جهت افزایش اعتبار مطالعه و احتمال افت نمونه ها تعداد 45 نفر برای هر گروه در نظر گرفته شد.

برای گروه مراقب آغوشی به مدت حداقل 60 دقیقه بلافاصله بعد از زایمان به صورت تماس پوست با پوست مراقبت کانگورویی اعمال شد و گروه کنترل طبق روتین بخش مورد مراقبت قرار گرفت. با نشان دادن کارت رشد کودک در بخش پس از زایمان به مادر، نحوه تعیین رشد کمتر از حد طبیعی، رشد در حد طبیعی  و رشد بیش از حد طبیعی  به وی آموزش داده شد و قرار شد بعد از توزین ماهانه کودک در مراکز بهداشتی، مادر روند رشد کودک را ثبت کرده و در پایان ماه چهارم به ما گزارش نماید.

ابزار گردآوری داده ها در این مطالعه شامل دو بخش بود، چک لیست مشخصات فردی – اجتماعی و برخی مشخصات زایمان و بعد از زایمان که از طریق مصاحبه با مادر و یا از پرونده اخذ و ثبت شد، متغیر های مربوط به تغذیه انحصاری با شیر مادر که خود شامل سه سوال جهت تعیین طول مدت تغذیه انحصاری با شیر مادر بود. در ماه چهارم بعد از تولد طی مصاحبه تلفنی با مادر تکمیل گردید. ملاحظات اخلاقی در این مطالعه شامل کسب معرفی نامه به مسئولین مرکز آموزشی – درمانی الزهرا (س)، معرفی خود به افراد مورد پژوهش و توضیح اهداف پژوهش، اخذ رضایت کتبی از نمونه ها، محرمانه بودن اطلاعات، رعایت اصول اخلاقی و امانت داری در استفاده از سایر منابع و تحقیقات پژوهشگران، شرکت افراد پژوهش در صورت تمایل.

جهت تجزیه و تحلیل داده ها از روش آمار توصیفی (فراوانی، درصد، میانگین± انحراف معیار) آزمون تفاوت میانگین برای گروه های مستقل در مورد متغیر های کمی و آزمون رابطه کای دو یا آزمون دقیق فیشر در مورد متغیر های کیفی و با استفاده از نرم افزار آماری (SPSS/Ver 15) استفاده گردید. در این مطالعه مقدار P  کمتر از 05/0 از لحاظ آماری معنی دار تلقی گردید.

یافته ها

نتایج حاصل از مشخصات فردی – اجتماعی بر اساس جدول 1 بیان شده است. همچنین سایر یافته ها مطالعه نشان دادند که در گروه آزمون 5/97 درصد مراقبت قبل از زایمان را دریافت کرده در حالی که در گروه کنترل همه (100%) مراقبت قبل از زایمان را دریافت کرده بودند. بررسی نتایج دقیق آزمون فیشر نشان داد که تفاوت در گروه از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد (99/0 =P).

در گروه آزمون 85 درصد آموزش شیردهی را دریافت کرده بودند در حالی که در گروه کنترل 90 درصد آموزش شیردهی را دریافت کرده بودند. بررسی نتایج آزمون رابطه مجذور کای نشان داد که تفاوت در دو گروه از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد (73/0 P= ).

میانگین وزن هنگام تولد نوزادان در گروه آزمون 8/387 ± 8/3242 گرم و در گروه کنترل 7/378 ± 3/3295 گرم بود. بررسی نتایج آزمون تفاوت میانگین برای گروه های مستقل نشان داد که تفاوت این میانگین از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد ( 49/0= P).

در هر دو گروه نمره آپگار دقیقه اول 9 و نمره آپگار  دقیقه پنجم 10 بود. در طی چهار ماه پس از زایمان 5 درصد نوزادان گروه آزمون و 10 درصد نوزدان گروه کنترل سابقه بستری در بیمارستان را داشتند که تفاوت در دو گروه از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد (67/0 P=).

در گروه آزمون هیچ کدام از نوزادان سابقه دور ماندن از مادر بیش از 24 ساعت را نداشتند و در گروه کنترل 5/2 درصد سابقه دور ماندن از مادر بیش از 24 ساعت را داشتند که تفاوت در دو گروه از لحاظ آماری معنی دار نمی باشد (99/0 P=).

در طی ماه اول و دوم نوزادان هر دو گروه آزمون و کنترل دارای منحنی رشد طبیعی بودند. در طی ماه سوم 5/97 درصد نوزادان گروه آزمون دارای رشد طبیعی و 5/2 درصد دارای رشد کمتر از حد طبیعی بودند در حالی که در گروه کنترل 5/92 درصد نوزادان دارای رشد طبیعی و 5/7 درصد نوزادان دارای رشد کمتر از حد طبیعی بودند که تفاوت در دو گروه از لحاظ آماری معنی دار نبود (61/0=P). در  طی ماه چهارم منحنی رشد در گروه آزمون (100%) نوزادان دارای رشد طبیعی بودند در حالی که در گروه کنترل 5/12 درصد نوزادان رشد کمتر از حد معمول بودند که تفاوت در دو گروه از لحاظ آمری معنی دار نبود (05/0=P). میانگین طول مدت تغذیه انحصاری با شیر مادر بر اساس جدول 2 بیان شده است. در گروه آزمون 2/13± 8/119 روز و در گروه کنترل 24± 75/110 روز بود بررسی نتایج آزمون تفاوت میانگین برای گروه های مستقل نشان داد که تفاوت میانگین از لحاظ آماری معنی دار می باشد (04/0=P).

جدول 1: توزیع فراوانی مشخصات فردی اجتماعی در دو گروه مراقبت آغوشی و مراقبت روتین بیمارستانی

متغیر مشخصه مراقبت آغوشی

(درصد) تعداد

مراقبت روتین

(درصد) تعداد

نتایج آماری
وضعیت اشتغال مادر خانه دار (5/78)31 (85)34 91/0 =  X2
شاغل در منزل (5/12)5 (10)4 2 = df
شاغل در خارج از منزل (10)4 (5)2 63/0 = P
وضعیت اشتغال همسر بیکار (5/2)1 0 98/3 = X2
کارمند (5/17)7 (25)10 4 = df
کارگر (5/7)3 (5/12)5 40/0 = P
آزاد 5/62)25 (45)18
سایر شغل ها (10)4 (5/17)7
وضعیت اقتصادی دخل برابر با خرج (5/27)11 (5/12)5 98/3 = X2
دخل کمتر از خرج (5/57)23 (5/67)27 4 = df
دخل بیشتر از خرج (15)6 (20)8 40/0 = P
محل سکونت شهر (5/82)33 (5/82)33 1 = df
روستا (5/17)7 (5/17)7 99/0 P =
میانگین سن مادر 76/3 ± 5/22 23/4 ± 80/24 86/1 1 = t

78 = df

06/0 = P

 

 

جدول 2: میانگین طول مدت تغذیه انحصاری با شیر مادر در دو گروه مراقبت آغوشی و مراقبت روتین

گروه تعداد انحراف معیار± میانگین(روز) نتایج آماری
مراقبت آغوشی 40 27/13 ± 8/119 09/2 = t
مراقبت روتین 40 07/24 ± 75/110 72/60 = df

04/0 = P

 

بحث و نتیجه گیری

در ارتباط با هدف مطالعه یعنی مقایسه مدت زمان تغذیه انحصاری با شیر مادر در نخست زایان با و بدون مراقبت آغوشی در طی چهار ماه پس از زایمان در گروه آزمون میانگین امتیاز 2/13 ± 8/119 و در گروه کنترل 24 ± 7/110 بود بررسی نتایج آزمون تفاوت میانگین برای گروه های مستقل نشان داد که تفاوت میانگین از لحاظ آماری معنی دار می باشد (04/0 = P).

وایدیا و همکاران در گزارش مطالعه خود که یک پژوهش توصیفی همبستگی آینده نگر بود و با هدف تعیین عوامل مؤثر بر طول مدت تغذيه انحصاري با شير مادر بر روي 92 زوج مادر و نوزاد در نپال انجام شد، به اين نتيجه دست يافتند كه تماس پوستي بين مادر و نوزاد بلافاصله پس از زايمان تأثير مثبت بسيار زيادي بر طول مدت تغذيه انحصاري با شير مادر طي 4 تا 6 ماه اول پس از  زايمان دارد و آن را افزايش مي دهد (10).

آندرسون و همكاران نيز در يك بررسي سيستماتيك جهت ارزيابي تأثير تماس پوستي بين مادر و نوزاد بلافاصله پس از زايمان بر انحصاري بودن شيردهي در ماه اول، ماه سوم و سپس سال اول پس از زايمان به اين نتيجه رسيدند كه انحصاري بودن تغذيه با شير مادر و مدت زمان آن در دو روش مراقبت استاندارد و مراقبت معمول پس از زايمان تفاوت آماري معني داري وجود دارد (11). اما يافته های كارفوت و همكاران نيز در مطالعه اي مشابه نتوانست اين مطلب را كه تماس پوستي بين مادر و نوزاد بلافاصله پس از زايمان ميزان تغذيه انحصاري با شير مادر و تداوم آن تا ماه چهارم پس از زايمان را افزايش ميدهد تاييد كند (12). يافته هاي اين مطالعه خط مشي هاي مبني بر تسهيل تغذيه با شير مادر در اولين فرصت ممكن و ترجيحاً طي دو ساعت اول پس از تولد و نيز فراهم نمودن امكان برقراري تماس پوستي بين مادر و نوزاد حداقل طي دو ساعت اول پس از زايمان و يا تا شروع اولين شيردهي (13) را مورد تأييد قرار داده و از گام چهارم اقدامات دهگانه صندوق حمايت از كودكان سازمان ملل متحد جهت داشتن يك شيردهي موفق در بيمارستان هاي دوستدار كودك مبني بر شروع تماس پوستي بين مادر و نوزاد طي نيم ساعت اول و شروع تغذيه با شير مادر طي يك ساعت اول پس از تولد (5) حمايت مي نمايد.

 

یافته های حاصل از پژوهش حاضر را می توان در زمینه های مختلفی مانند خدمات مامایی، آموزش و پژوهش استفاده کرد. ماما، متخصص زنان، متخصص نوزادان و کلیه افرادی که با مادران و نوزادان در ارتباط هستند، می توانند از این اطلاعات بهره ببرند.

همه نمونه های مورد پژوهش نخست زا بودند، لذا نتایج حاصل قابل تعمیم به زنان چندزا نمی باشد.

همه نمونه هاي مورد پژوهش داراي نوزادان ترم و سالم بودند . در روش آغوشي ايده آل آن است كه روشهاي دردناك مخدوش كننده مانند اپي زياتومي وجود نداشته باشد، اما از آنجايي كه تقريباً تمام زنان نخست زا در ايران اپي زياتومي مي شوند امكان حذف اين عامل مخدوشگر وجود نداشت و از آنجايي كه اين عامل در هر دو گروه وجود داشت تا حدي اين مورد كنترل شد. در روش آغوشي ايده آل آن است كه براي مادر در طي ليبر رگ گرفته نشود و مايعات وريدي دريافت نكند، اما از آنجايي كه در بيمارستان هاي ايران به طور روتين بايد براي تمام زنان هنگام پذيرش رگ گرفته شود امكان حذف اين عامل مخدوشگر وجود نداشت و از آنجايي كه اين عامل در هر دو گروه وجود داشت تا حدي اين مورد كنترل شد .

اين پژوهش در نوزادان رسيده سالم انجام شد، توصيه مي شود مطالعه مشابه در نوزادان نارس انجام شود.

اين پژوهش بر روي زنان نخست زا انجام شد، توصيه مي شود مطالعه مشابه در زنان چندزا انجام شود.

اين پژوهش برروي زنان كه زايمان طبيعي داشتند انجام شد، توصيه مي شود مطالعه مشابه در زناني كه زايمان سزارين داشتند انجام شود.

در اين پژوهش پيگيري به صورت تلفني بود، توصيه مي شود مطالعه مشابه به صورت ملاقات در منزل انجام شود.

 

تقدير و تشكر

بدين وسيله از تمامي مادران شركت كننده در اين پژوهش، همچنين پرسنل بخش زايمان و بعد از زايمان بيمارستان الزهرا (س) و سركار خانم منيژه طاهري كارمند مركز بهداشت شهرستان تبريز كه در نمونه گيري صميمانه اينجانب را ياري نمودند سپاسگزاري مي نمايم.

 

 

 

 

References

1 . Behrman R.E, Kliegman R.M,Jenson H.B(2004). Nelson textbook of pediatrics,17th ed. USA, Saunders,157-90.

2 . UNICEF. (2007). Breastfeeding information in Iran. Available        at:http://www. unicef. org/ iran/ fa  media. html. Accessed Aug 20.

3 . World Health Organization(2001). The optimal duration of exclusive breastfeeding. Results of a WHO systematic review. Available at:

www.who.int/inf-pr-2001/ en/note2001-07. html. (Accessed Dec 11 2006)

4 . World Health Organization(2003).  Nutrition data banks: Global data bank

on reastfeeding.

Available at :http:// www. who.int/nut/db bfd.htm. (Accessed Dec 14,2006).

  1. Pillittery A(2007). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and childrearing family, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins,722-746.
  2. York Geneva, WHO.(1990). Innocenti declaration on the protection, promotion, and support of breastfeeding Available at

http:// www. who.int/nut/db bfd.htm.

  1. Peyman A, Rabane F, Gechpzon (2005). [Effect Kangaroo mother care on nutrition and clinical state preterm newborn]. Navide , (37), 29-38.(Persian)
  2. Kadivar M, Norbakhsh sh. (2005). Kangaroo mother care, 1 st ed. vesta,Tehran,1-30.
  3. Nommsen-Rivers L. (2003). Early skin to skin contact: Dose duration

matter? J Hum Lac, 19(3),331-332.

10 . Vaidya K, Sharma A, Dhungel S. . Effect of early mother-baby (2005) close contact over the duration of exclusive breastfeeding. Nepal Med Coll

J, 7(2),138-40.

  1. Anderson GC, Moore ER, Hepworth J, Bergman N. (2003). Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants(Cochrane review). In: Cochrane Library, Issue 2. ChiChester, UK: John Wiley and Sons.

 

  1. Carfoot S, Williamson PR, Dickson R.(2005). A randomized controlled trial in the north of England examining the effects of skin-to-skin care on breastfeeding. Midwifery, 21,71-9.
  2. International Lactation Consultant Association (1999). Evidence based guidelines for breastfeeding management during the first 14 days.

Available at :http:// www. who.int/nut/db bfd.htm.

 

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.